Comentário Editorial
Resposta universal à terapêutica de ressincronização cardíaca – um desafio por resolver
Universal response to cardiac resynchronization therapy: A challenge still to be overcome
António Hipólito Reisa,b,,
a Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar do Porto EPE, Porto, Portugal
b Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto, Porto, Portugal

A terapêutica de ressincronização cardíaca (TRC) tem vindo a estabelecer‐se, ao longo dos últimos anos, como um pilar bem implementado na abordagem da insuficiência cardíaca crónica (ICC) em doentes selecionados, com disfunção moderada a severa do ventrículo esquerdo, associada à perturbação da condução intraventricular e refratários à terapêutica médica otimizada.

Após os trabalhos pioneiros de Cazeau et al., em 19941, surgiram vários estudos clínicos, em mais de 4000 doentes2–8, que validaram esta opção de tratamento, considerando‐a, em 2005, uma indicação de classe I, com nível de evidência A9. Posteriormente, muitos outros ensaios foram dedicados a esta importante área da medicina, estando a TRC reconhecida hoje como uma das medidas terapêuticas mais certificadas10,11.

Apesar do cuidado na atribuição do seu papel como uma estratégia eficaz, tem sido documentada, em estudos multicêntricos e aleatorizados, uma percentagem significativa de insucesso na resposta, que ronda os 20‐40%, dependendo do critério utilizado12.

É de salientar que a determinação da resposta à terapêutica está, também, dificultada por não existir uniformização da própria definição de respondedor.

O efeito da TRC pode evidenciar‐se a vários níveis, podendo observar‐se um benefício agudo no perfil hemodinâmico muito precoce, isto é, logo nos primeiros dias após a colocação do sistema de pacing biventricular, e que se reflete: 1) na diminuição da fadiga, na sensação de conforto no batimento cardíaco e na melhor tolerância ao decúbito; 2) numa repercussão clínica, evidenciada pela melhoria da qualidade de vida, da capacidade funcional e do aumento na tolerância ao exercício; e 3) também uma recuperação estrutural. Este último aspeto é aquele que constitui a medida mais adequada da resposta à terapêutica. Expressa‐se pelas manifestações, entre outras, da redução dos volumes ventriculares, do aumento da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e da diminuição da insuficiência mitral funcional.

Esta evolução favorável anatomofuncional, também designada por remodelagem inversa13,14, tem um impacto muito significativo na redução dos eventos clínicos, tais como a diminuição dos episódios de descompensação da insuficiência cardíaca, a redução das hospitalizações e o efeito positivo na mortalidade cardiovascular, incluindo a morte súbita.

Mesmo assim, reconhece‐se que nas diversas fases do processo a eficácia da TRC depende de muitos fatores, entre os quais tem prioridade a seleção dos candidatos.

A ICC é uma condição clínica que pode ter distintas etiologias, com a consequente diferença nas propriedades da resposta. Verifica‐se, também, que o comportamento mecânico, consequentemente funcional, que esteja na base da dessincronia cardíaca, pode ser variável em diferentes doentes, na presença do mesmo padrão eletrocardiográfico de perturbação da condução cardíaca intraventricular.

Pelo exposto, compreende‐se que o sucesso desta terapêutica exige sempre a presença de dessincronia mecânica (expressa na manifestação elétrica correlativa), alteração que tem sido difícil de padronizar, apesar de todos os esforços nesse sentido, designadamente pela contribuição da ecocardiografia para a seleção dos candidatos para a TRC15. Acresce‐se, ainda, que a existência (ou não) de viabilidade do miocárdio, a extensão da cicatriz (fibrose) e a variabilidade da anatomia venosa do seio coronário, são condições que podem comprometer o grau de sucesso, muitas vezes não avaliadas antes de avançar para a aplicação do dispositivo de ressincronização. Outras questões referidas que também podem fazer variar a resposta são a experiência do centro, a otimização da terapêutica médica e da programação do dispositivo, que devem acompanhar a evolução da situação clínica e estrutural, e, ainda, um programa de reabilitação cardíaca adequado, que pode potenciar uma resposta mais rápida e de maior magnitude.

A TRC, quando efetuada mais precocemente no decurso da doença, poderá não ser tão evidente o benefício clínico, face à presença, ainda, de uma capacidade funcional preservada, mas com base na medicina preventiva, pode impedir‐se a história natural da doença, que se reflete na remodelagem cardíaca progressiva – alterações estruturais no sentido da disfunção –, colocando o doente em risco de eventos cardíacos potencialmente fatais, como, por exemplo, o edema agudo do pulmão e a disritmia ventricular maligna, dificultando, também, o grau de remodelagem inversa. É igualmente importante referir que a ausência de agravamento da sintomatologia, ao impedir a progressão da doença, é já um sinal positivo de resposta, face ao conhecimento da evolução natural desta patologia.

Neste sentido, com base na evidência científica demonstrada por três grandes estudos de referência, tornou‐se recomendada a orientação dos candidatos para a TRC em fases menos sintomáticas da doença – classes I e II da NYHA (inicialmente destinada aos doentes em classe IIIIV da NYHA), potenciando o seu benefício, evitando atingir de fases avançadas da doença. Refiro‐me: 1) ao estudo REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left ventricular dysfunction (REVERSE)16, que evidenciou uma remodelagem inversa significativa nesta fase da doença; 2) ao estudo Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial‐Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT‐CRT)17, em que se menciona uma diminuição das hospitalizações; e 3) ao estudo Resynchronization for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT)18, que apura uma redução significativa da mortalidade no grupo dos doentes com a TRC ativada.

Na minha opinião, conforme já relatado em alguns trabalhos19,20, um dos fatores que, também, pode ser relevante, é o local da estimulação ventricular esquerda, na presença de insuficiência mitral funcional, situação que é frequente e está associada a um pior prognóstico21. A possibilidade de estimular no segmento mais proximal da parede posterolateral permite melhorar a coaptação dos folhetos da válvula mitral, antecipando a despolarização e, consequentemente, a contração do músculo papilar posterior que se encontre atrasado, em resultado da perturbação da condução elétrica, intraventricular esquerda. Esta intervenção favorece a redução da regurgitação mitral funcional que, em conjunto com a ocorrência da remodelagem inversa – redução das cavidades, bem como do anel mitral –, promove uma resposta mais marcada à TRC.

A evolução tecnológica tem promovido a eficácia da TRC, nomeadamente, pelo desenvolvimento dos elétrodos, de menor diâmetro, aumentando o sucesso do procedimento, permitindo a otimização do posicionamento do próprio elétrodo. O aparecimento de elétrodos quadripolares mostrou a possibilidade de aumentar o número de respondedores, ao admitir diferentes opções de estimulação22, e em alguns dispositivos, através da estimulação simultânea por mais do que um pólo23. Estes elétrodos conseguem, igualmente, evitar o inconveniente da estimulação diafragmática, a qual pode implicar interrupção da terapêutica ou levar à necessidade de uma revisão cirúrgica para o seu reposicionamento, com os consequentes riscos inerentes aos de uma reintervenção24. No respeitante às possibilidades de estimulação ventricular, deve ser, também, considerada a estimulação em mais do que um local do ventrículo direito (VD) ou esquerdo, através da utilização de sistemas com três elétrodos, técnica que parece estar associada a um incremento do débito cardíaco e a uma redução da duração do complexo QRS25.

Também relativamente à evolução tecnológica, foi possível o aparecimento da monitorização remota que garantiu uma maior segurança, ao detetar problemas com o sistema e antecipar a sua resolução; tornou exequível a vigilância da evolução clínica do doente, nomeadamente da insuficiência cardíaca, pela informação de vários parâmetros; permitiu, ainda, a verificação adequada da percentagem da estimulação biventricular eficaz e, deste modo, um efeito otimizado da ressincronização que é reconhecida, hoje, como determinante para uma eficácia na resposta à TRC. Quando conseguida essa estimulação acima de 97%, foi demonstrado: 1) um efeito significativo na diminuição da mortalidade por insuficiência cardíaca, 2) um aumento no grau de remodelagem inversa e 3) uma diminuição da mortalidade global26. Esta aplicação tem, ainda, maior utilidade na presença de fibrilhação auricular ou de atividade ectópica ventricular frequente27.

Na tentativa de objetivar as condições que podem potenciar ou impedir uma resposta positiva do candidato à TRC, tem existido da parte da comunidade médica um esforço enérgico na procura de uma solução para esta questão, com a realização de vários estudos e meta‐análises.

Reconhece‐se hoje que a cardiomiopatia não isquémica28, o sexo feminino29, a presença de bloqueio de ramo esquerdo, principalmente se o complexo QRS apresentar uma duração superior a 150ms e o ritmo sinusal, são as condições que oferecem maior potencial de resposta benéfica à TRC. O tipo de elétrodo ventricular esquerdo e a sua localização, a programação do dispositivo e a experiência do operador são também importantes. A fibrilhação auricular30,31, se associada a ablação do nó auriculoventricular ou a controlo farmacológico eficaz da frequência cardíaca, de forma a assegurar, aproximadamente, 100% de pacing biventricular, deve ser considerada, sem reservas, para TRC. A existência de cardiopatia isquémica, principalmente se aliada a cicatriz extensa32 na zona alvo a estimular (parede posterolateral), e a presença de outras comorbilidades, como a doença renal crónica ou patologia valvular significativa, são situações que têm sido apontadas como limitantes do sucesso. Por outro lado, as presenças de bloqueio do ramo direito33 e de complexo QRS estreito (<120ms)34, devem ser consideradas como fatores de exclusão para este tipo de tratamento.

Outra condição muito importante, que deve ser equacionada na avaliação do candidato à TRC, é a disfunção do VD, cujo papel tem sido alvo de debate e investigação, ao longo dos últimos tempos, e que tem gerado controvérsia, com resultados aparentemente antagónicos, em diferentes estudos. A sua principal causa é a disfunção crónica do ventrículo esquerdo (VE), representando, frequentemente, um estádio avançado da doença. Adicionalmente, constitui um preditor robusto e independente de mortalidade em doentes com ICC, secundária a disfunção do VE35,36.

A presença de disfunção do VD é considerada, por alguns autores, como condição não impeditiva de referenciação para TRC37. Esta perspetiva é suportada pelos resultados de alguns estudos que mostraram uma melhoria significativa nas dimensões e na função do VD após TRC38,39 e, também, pela possibilidade de recuperação da função do VD pela ação da própria terapêutica40.

Contrariamente a esta perspetiva otimista, outros autores têm defendido que o compromisso da função do VD, de base, pode limitar significativamente a capacidade de ocorrência de remodelagem inversa do VE, face à TRC, assumindo mesmo tratar‐se de uma característica que possui um importante valor prognóstico discriminativo, identificando um subgrupo de doentes já com remodelagem cardíaca extensa e, portanto, sem potencial benefício do efeito da TRC41–44.

Na sequência do exposto anteriormente, salienta‐se a importância do estudo proposto por Abreu et al.45, publicado neste número da revista, intitulado Preditores de resposta à terapêutica de ressincronização cardíaca: um estudo cohort prospetivo, que aborda esta polémica e ajuda a esclarecer o papel da função do VD. Os autores verificaram que entre as várias características de base que podem influenciar a resposta ecocardiográfica à TRC, apenas a função do VD preservada, refletida no valor da tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE)>15mm, se revelou como um preditor independente de resposta ecocardiográfica positiva, definida neste estudo por uma melhoria na fração de ejeção do ventrículo esquerdo superior a 5%. Foi, também, observado por estes autores que o grupo de doentes que apresentava, na avaliação inicial, uma TAPSE<15mm, não evidenciou resposta à TRC, pelo que, à partida, pode ajudar a identificar um grupo de doentes a excluir desta terapêutica.

Mais uma vez se salienta a importância da orientação dos doentes para TRC numa fase mais precoce da doença, evitando a evolução natural para disfunção do VD e comprometendo, desta forma, o grau de resposta.

Muito provavelmente, num futuro próximo, a seleção dos candidatos será feita com ajuda de scores que tenham em conta diversas variáveis, de forma a encontrar um balanço ponderado para a proposta ou a rejeição do doente para a TRC. Existem já algumas recomendações para a utilização destas ferramentas na tomada da decisão46,47.

Conclui‐se, portanto, que é desejável continuar a investigação científica para definição das características indicadoras de resposta à TRC, de forma a fazer uma seleção adequada dos candidatos que vão usufruir a excelência desta modalidade de tratamento e esclarecer as condições limitantes da resposta benéfica impedindo a sua aplicação em casos inadequados, evitando a exposição a um risco desnecessário e a uma má gestão dos recursos.

Conflito de interesses

O autor declara não haver conflito de interesses.

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