Comentário Editorial
Natremia e medição da pressão arterial na insuficiência cardíaca: mais‐valia diagnóstica e prognóstica
Serum sodium levels and blood pressure monitoring in heart failure: Added diagnostic and prognostic value
José Braz Nogueira
Centro Cardiovascular da Universidade de Lisboa, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal

A hiponatremia é a alteração eletrolítica mais frequentemente encontrada em doentes internados por insuficiência cardíaca (IC)1–3. A sua prevalência varia entre 18‐30%4–8, embora na IC estabilizada, em ambulatório, seja mais baixa (10‐17%)9–12. De salientar que a prevalência de hiponatremia varia com a gravidade e duração da IC, valores utilizados na sua definição e terapêutica prescrita e respetivas doses, especialmente de diuréticos. A maioria dos estudos define‐a como inferior a 135mEq/l, embora alguns utilizem a divisão em quartis e se tenha verificado, relativamente ao risco acrescido de mortalidade total e de morbimortalidade cardiovascular intra‐hospitalar, e a curto e longo prazo, uma relação linear para valores inferiores a 140mEq/l e, noutros estudos, uma curva em U com vale entre 140‐145mEq/l4–12. Portanto, o valor indicador de risco da natremia na IC era já evidente a partir de valores considerados normais, sendo referido, por exemplo, por cada 3mEq/l de diminuição da natremia um aumento do risco de mortalidade intra‐hospitalar de 19,5% (IC com disfunção sistólica) e de 8,6% (IC sem disfunção sistólica), e de mortalidade 60‐90 dias pós‐alta de 10‐18%4,5. Fisiopatologicamente multifatorial é, habitualmente, hipervolémica relacionada com a hiperatividade simpática e do sistema renina‐angiotensina‐aldosterona (SRAA) e seus efeitos renais, ativação essa secundária à diminuição do débito cardíaco e consequente menor estimulação dos barorrecetores aórticos e carotídeos, o que induz, também, um inapropriado aumento de secreção não osmótica da hormona antidiurética e retenção hídrica1–3. Contudo, a terapêutica diurética pode transformá‐la em normovolémica ou mesmo hipovolémica1–3. Ultimamente tem sido referida para esta secreção aumentada de vasopressina, o possível papel desempenhado pela inflamação crónica mediado pela interleucina‐613.

A relação entre pressão arterial e IC, aparentemente simples pela conhecida importância da elevação tensional na etiopatogenia da IC, torna‐se mais complexa quando se consideram os resultados de vários estudos que referem pior prognóstico nos doentes com IC que tenham valores tensionais sistólicos casuais mais baixos, em especial inferiores a 120mmHg, aquando do internamento, na altura da alta ou mesmo em ambulatório e, particularmente, na presença de fração de ejeção reduzida14–17,15. Em meta‐análise de dez estudos envolvendo mais de 8000 doentes com IC crónica estabilizada, verificou‐se uma diminuição da mortalidade a longo prazo de 13% por cada 10mmHg de pressão sistólica mais elevada na admissão hospitalar17. Alguns autores referem, contudo, uma curva em U com vale entre 120‐139mmHg para mortalidade a longo prazo e ligeiramente diferente quando a fração de ejeção está reduzida ou preservada15.

A maioria dos estudos sobre importância prognóstica dos níveis de natremia na IC verificaram que a hiponatremia se associava a valores de pressão arterial casual significativamente mais baixos, valores estes que também se relacionavam, independentemente, com risco mais elevado4–12. Já os estudos sobre medição ambulatória da pressão arterial (MAPA) na IC e sua relação com o prognóstico são mais escassos, embora o perfil não dipper seja mais frequente nestes doentes, bem como o dipper invertido ou riser, eventualmente relacionado com maior atividade simpática, e se associem significativamente a pior prognóstico em comparação com o perfil dipper18–20, tal como tem sido descrito na hipertensão arterial e em estudos populacionais21,22. Não são conhecidos, contudo, tanto quanto sei, estudos que tentem relacionar níveis de natremia na IC com os valores tensionais registados por MAPA ou com eventuais alterações do perfil circadiário.

O estudo de Arévalo‐Lorido et al.23 agora publicado tenta analisar, precisamente, a relação entre valores tensionais por MAPA e seus padrões de variação circadiária, com os valores de natremia em 175 doentes com IC estabilizada e avaliados em ambulatório em que, etiologicamente, predominava a hipertensão arterial. Os autores verificaram, por um lado, uma correlação significativa entre valores de natremia e pressão arterial sistólica por MAPA por análise multivariada e também uma prevalência diminuta do padrão dipper (20,5%), como, aliás, está descrito não só em doentes internados por IC agudizada, como em casos de IC crónica estabilizada (27‐34%)18–20. Por outro lado, embora não tenha sido analisado especificamente o grupo de doentes com valores de natremia<135mEq/l, que definiria hiponatremia, verificou‐se que, no quartil mais baixo (com natremia entre 133‐139mEq/l), os valores de pressão arterial sistólica por MAPA de 24h, quer a média de 24h quer a média diurna, eram significativamente mais baixos relativamente aos dos outros quartis. De salientar que não houve diferenças significativas relativamente aos fármacos prescritos em qualquer dos quartis, nomeadamente diuréticos. No quartil mais baixo houve, também, maior atenuação do dipping noturno em relação ao dos outros grupos, bem como uma significativa maior percentagem do padrão riser. Embora o padrão não dipper seja, como já referimos, frequentemente descrito na IC com fração de ejeção reduzida ou preservada, o padrão riser ou dipper invertido tem sido, ultimamente, especialmente associado a IC com fração de ejeção preservada e ao aumento do risco observado19,20. No presente estudo, a maioria dos doentes em qualquer dos quartis de natremia considerado tinham fração de ejeção preservada podendo, provavelmente, justificar a percentagem elevada de risers (38%), o que, no entanto, contrasta com a percentagem mais baixa observada na hipertensão arterial (5‐19%).

Se bem que com as limitações devidamente assinaladas pelos autores de que se destaca, por um lado, as relacionadas com a impossibilidade de constituir um grupo com natremia inferior a 135mEq/l, que definiria verdadeiramente hiponatremia, e mesmo levando em conta que em vários estudos tenha sido evidenciado risco acrescido a partir de valores inferiores a 140mEq/l5–9, e, por outro, o facto de não ter sido também possível analisar separadamente os doentes com fração de ejeção reduzida e preservada (dada a grande prevalência destes últimos) o que poderia ter contribuído para um melhor esclarecimento das inter‐relações que ultimamente têm sido descritas, em particular a associação com risco acrescido nos doentes com IC com perfil riser mas apenas nos que apresentaram fração de ejeção preservada20, consideramos o presente trabalho original e de grande interesse ao confirmar a associação, anteriormente descrita, entre valores mais baixos de natremia e valores mais baixos de pressão arterial casual em doentes com IC estabilizada, mas agora através de MAPA de 24h, com toda a mais‐valia diagnóstica e prognóstica que lhe é reconhecida. Por outro lado, as alterações do perfil circadiário registadas, mais frequentes no quartil mais baixo de natremia, nomeadamente a atenuação do dipping noturno e a percentagem significativamente mais elevada do perfil riser, levantam a hipótese de estas alterações poderem contribuir para uma melhor definição do risco aumentado de valores progressivamente mais baixos de natremia descrito em vários estudos de doentes com IC em internamento4–8 ou em ambulatório9–12. Eventualmente, poderão ainda concorrer para uma melhor caracterização fisiopatológica e esclarecimento sobre se determinados valores de natremia deverão ser considerados marcadores ou fatores de risco para mortalidade global e morbimortalidade cardiovascular na IC, e constituírem possíveis alvos terapêuticos.

Conflito de interesses

O autor declara não haver conflito de interesses.

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