Comentário editorial
«Não tenhamos pressa, mas não percamos tempo». A importância do manejo adequado do paciente com enfarte do miocárdio sem supradesnivelamento de ST
“Let's not hurry, but let's not waste time”: The importance of appropriate management of non‐ST‐elevation myocardial infarction
J. Ribamar Costaa,b, Alexandre Abizaida,b,c,,
a Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, Brasil
b Hospital do Coração (HCor), São Paulo, Brasil
c Hospital Sírio‐Libanês, São Paulo, Brasil

Unificados no diagnóstico de síndromes coronárias agudas sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST), a angina instável e o enfarte do miocárdio sem supra de ST constituem apresentações clínicas frequentes da doença coronária aterosclerótica e acarretam significativa morbimortalidade cardiovascular1.

A despeito de sua elevada letalidade, nos últimos anos tem‐se observado uma tendência global à redução da mortalidade por eventos fatais nas síndromes coronárias agudas (SCA). Em grande parte, isso se deve ao importante avanço no manejo fármaco‐invasivo, com introdução de novos fármacos antitrombóticos e antiagregantes plaquetários e a adoção mais ampla da estratégia invasiva precoce, com coronariografia seguida de intervenção coronária percutânea (ICP) nas primeiras horas após início dos sintomas da SCA.

A coronariografia é, de longa data, o método de imagem de referência para a avaliação da árvore coronária, ocupa destacado papel neste cenário. Após mais de duas décadas de intenso debate e de vários estudos randomizados e de metanálises, hoje se encontra bem estabelecida a superioridade da estratégia invasiva (indicação rotineira da angiografia coronária com o intuito planeado de revascularização miocárdica percutânea ou cirúrgica, caso essa esteja indicada) em pacientes com SCA, em especial entre aqueles com diagnóstico de EAM sem supra de ST, com significativa redução das taxas de óbito, enfarte e isquemia recorrente, quando comparada com a estratégia conservadora (acompanhamento clínico evolutivo dos pacientes e a indicação de testes funcionais para a deteção de isquemia miocárdica residual)2,3.

Hoje, o debate central, no que tange ao manejo de pacientes com SCASSST, diz respeito ao momento adequado de indicar a estratégia invasiva. De acordo com as mais recentes diretrizes internacionais4,5, três tipos de estratégia invasiva podem ser diferenciados: I) a estratégia invasiva denominada imediata ou muito precoce (implantada em menos de duas horas da admissão); II) a estratégia invasiva precoce (indicada em menos de 24horas da admissão); e, III) a estratégia invasiva propriamente dita (na qual a coronariografia é feita em menos de 72horas da admissão).

Os potenciais benefícios da execução da coronariografia e da ICP muito precoces (feitas nas primeiras horas após a admissão) estão relacionados com a prevenção de eventos adversos de natureza isquémica, como a evolução para enfarte com supra ST, disfunção ventricular esquerda, arritmias e óbito; esses eventos são determinados pela oclusão evolutiva da artéria culpada pela SCASSST ou por isquemia miocárdica persistente e de grande extensão e são passíveis de ocorrência quando se defere a coronariografia. Por sua vez, a implantação da estratégia invasiva após um período inicial de «passivação da placa» com fármacos antitrombóticos e antiplaquetários pode resultar em menores índices de complicações periprocedimento, como embolização distal de conteúdo necrótico da placa, distúrbios de fluxo, trombose de stent e enfarte do miocárdio após a intervenção. A escolha por uma versus as demais estratégias envolve a estratificação de risco do paciente (com os diversos scores) e a sua situação clínica, leva em conta a estabilidade hemodinâmica e rítmica e a persistência da sintomatologia.

A despeito da substancial evidência científica que apoia a adoção disseminada da estratégia invasiva pacientes com SCASSST, a sua ampla adoção no mundo real esbarra em várias limitações práticas, muitas vezes não é feita ou, quando feita, fora dos tempos recomendados. Ademais, a falta de registros nacionais não nos permite conhecer as diferentes realidades internacionais. Na presente edição da Revista Portuguesa de Cardiologia, Morgado et al.6 dão um importante passo para melhorar nosso conhecimento nesse campo da cardiologia e entender a importância da adoção de programas nacionais voltados para melhor assistência de pacientes com SCA.

No presente artigo, os autores avaliam a incidência, o uso da estratégia invasiva e a mortalidade hospitalar entre os pacientes incluídos no Registo Nacional de Síndromes Coronárias Agudas (RNSCA), conduzido em 44 centros médicos de Portugal, com quase 43 000 indivíduos incluídos. Embora se trate de um registro voluntário, no qual nove principais centros respondem pela maioria dos dados disponíveis, trata‐se de uma excelente pesquisa que confirma os benefícios da estratégia invasiva fora do cenário dos estudos controlados.

Dentre os principais achados do estudo, destacamos a crescente adoção da estratégia invasiva em Portugal (52% em 2002 versus 84% em 2015), com consequente aumento da oferta de tratamento de revascularização miocárdica (29% em 2002 versus 61% em 2015), grande parte por meio da ICP (53%). Como principais consequências, observou‐se, ao longo dos anos, progressiva e relevante redução na mortalidade em ambos os géneros e nas diferentes faixas etárias, em valores relativos superiores a 50% em alguns cenários. Como observado na maioria das experiências internacionais, menor quantidade de procedimentos de revascularização foi indicada para pacientes mais idosos (≥ 75 anos), o que pode refletir uma postura mais conservadora com essa população, em geral mais frágil e de maior risco para provimentos invasivos, embora dados de estudos randomizados mostrem que eles também se beneficiam quando o procedimento é bem indicado e executado7.

Cabe também destacar que em Portugal notou‐se uma redução no tempo até a estratificação invasiva. Enquanto em 2002 48,8% dos pacientes com EAM sem supra de ST eram submetidos a coronariografia após 72h da admissão, em 2015 88,5% foram submetidos a esse procedimento de estratificação com menos de 72horas, quase a metade (48,1%) nas primeiras 24horas. Considerando que 46% da população avaliada tinha um score de GRACE elevado, esses números parecem refletir de forma bastante apropriada a indicação temporal do procedimento. E como provável consequência, notou‐se ainda uma redução superior a 40% no tempo médio de internamento hospitalar (8,3 dias em 2002 versus 5,6 dias em 2015), o que certamente resulta em expressiva poupança financeira para o país. Assim, mais uma vez gostaríamos de congratular os autores e a Sociedade Portuguesa de Cardiologia pela iniciativa de coletar e publicar os resultados nacionais do tratamento de população de tão grande relevância dentro da cardiologia contemporânea. Algumas sugestões para futuras pesquisas nesse relevante banco de dados incluem o uso e o impacto dos stents farmacológicos, o uso das diferentes vias de acesso (radial versus femoral) e as estratégias medicamentosas usadas, com enfoque nos regimes antitrombóticos adotados.

Em poucos cenários da cardiologia o tempo é tão relevante como no tratamento das SCA, o que faz valer a máxima do grande escritor português José Saramago (1922‐2010): «Não tenhamos pressa, mas não percamos tempo».

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Bibliografia
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