Comentário editorial
Identificar preditores de demora do doente para a reperfusão no enfarte do miocárdio: algum valor?
Identifying predictors of patient delay for reperfusion in myocardial infarction: Does it matter?
Jorge Ferreira
Hospital de Santa Cruz, Carnaxide, Portugal

Nos doentes com enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (EAMST), as guidelines recomendam que a terapêutica de reperfusão seja efetuada rapidamente e destacam a intervenção coronária percutânea (ICP) primária como a estratégia preferida1. A ICP primária precoce, para além de limitar a área de enfarte e aumentar a sobrevivência, reduz os internamentos por insuficiência cardíaca2, que determinam um consumo elevado de recursos nos sistemas de saúde3,4.

O registo do tempo de demora para a reperfusão, que inclui a demora do doente e a demora do sistema, é recomendado pelas guidelines e é indispensável para a monitoração desses importantes indicadores de qualidade na gestão de doentes com EAMST1. Nesse contexto, o tempo de demora do sistema de saúde, medido desde o primeiro contacto médico até à reperfusão, tem sido alvo de medidas organizacionais em Portugal, embora com escasso impacto positivo na sua redução5,6. Por outro lado, o tempo de demora do doente, medido desde o início de sintomas até ao primeiro contacto médico, tradicionalmente tem sido encarado como menos modificável pelas medidas organizacionais1, mas a evolução temporal da sua mediana tem sido positiva em Portugal, com uma redução de 13% entre 2002 (182 minutos) e 2007 (157 minutos5.

Os fatores associados à demora do doente podem ser agrupados em quatro categorias, que incluem fatores sociodemográficos, como a idade avançada, o sexo feminino e ter escassos recursos económicos ou educacionais, fatores comportamentais, como a procura tardia de ajuda ou a não ativação da emergência pré‐hospitalar, fatores clínicos, como antecedentes de cardiopatia, diabetes e presença de sintomas atípicos ou de escassa intensidade, e fatores contextuais, como o início de sintomas no domicílio ou durante a madrugada7–10.

Hélder Pereira et al. analisaram os preditores de demora do doente para a ICP primária numa população de cerca de mil doentes com EAMST incluídos na iniciativa Stent for Life, entre 2011 e 2015, em 18 centros nacionais11. Os resultados desse estudo demonstram que o tempo para a ICP primária em Portugal permanece muito elevado, com uma mediana de 250 minutos, o contributo da demora do doente é de, aproximadamente, 45%. Apesar de a variação da demora do doente entre 2011 e 2015 não ser significativa, o valor absoluto da sua mediana de 108 minutos representa um decréscimo de 40% em relação a 2002.

Os autores identificaram como preditores independentes de demora do doente a idade de 75 anos ou mais, o início de sintomas entre as 0:00 e as 8:00 horas, o primeiro contacto médico feito no centro de saúde, a ativação do número de emergência 112 e o transporte pela emergência pré‐hospitalar para um centro com ICP disponível. Os três primeiros fatores são preditores de maior demora e os dois últimos de menor demora do doente.

A associação entre a idade e a maior demora do doente foi descrita em diversos estudos7,8, foi mesmo reportada uma relação linear positiva entre ambas9. Essa associação pode ser devida a um aumento da prevalência de sintomas atípicos associada à idade, refletir um menor acesso aos serviços de saúde ou um apoio familiar e social mais limitado10. O início de sintomas durante a madrugada e recorrer aos serviços de saúde primários também têm sido associados a uma maior demora do doente7–9. Por outro lado, a ativação e o acesso à emergência pré‐hospitalar têm sido associados a uma redução significativa da demora do doente10.

Em termos de importância relativa, o fator com maior impacto na demora do doente foi o primeiro contacto médico feito no centro de saúde, com um aumento de 76 minutos, mas com uma prevalência de apenas 10%. A idade igual ou superior a 75 anos associou‐se a um incremento de 42 minutos na demora do doente com uma prevalência de 19% e o início de sintomas entre as 0:00 e as 8:00 implicou um aumento de 17 minutos, esteve presente em 27% dos doentes. A ativação do número de emergência 112 (39% dos doentes) e o transporte pela emergência pré‐hospitalar para um centro com ICP (15% dos doentes) associaram‐se a reduções na demora do doente de 48 e 55 minutos, respetivamente.

A principal limitação do estudo prende‐se com a sua efetiva representatividade nacional, dado que as regiões Centro, Alentejo e Algarve incluíram 19% dos doentes, mas representam 35% da população portuguesa. No entanto, todos os fatores preditores de demora do doente identificados pelos autores são transversais a estudos prévios efetuados noutros contextos populacionais, o que comprova uma boa reprodutibilidade dos resultados.

A identificação dos preditores de demora do doente é importante e proporciona o desenvolvimento de intervenções que visam a sua redução, contribui para um maior benefício da terapêutica de reperfusão. Tendo em conta os fatores identificados neste estudo, é possível definir uma estratégia baseada na sensibilização preferencial de doentes idosos para a necessidade de identificar os sintomas associados ao EAMST. Essa estratégia poderá ser desenvolvida nos centros de saúde e ter como lema «Sintomas de enfarte? Não vá ao seu Centro de Saúde, ligue o 112 a qualquer hora».

Conflito de interesses

O autor declara não haver conflito de interesses.

Bibliografia
1
B. Ibanez,S. James,S. Agewall
2017 ESC Guidelines for the Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST‐segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST‐segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)
2
G.W. Stone,H.P. Selker,H. Thiele
Relationship between infarct size and outcomes following primary PCI: Patient‐level analysis from 10 randomized trials
J Am Coll Cardiol., 67 (2016), pp. 1674-1683 http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2016.01.069
3
A.P. Ambrosy,G.C. Fonarow,J. Butler
The global health and economic burden of hospitalizations for heart failure: lessons learned from hospitalized heart failure registries
J Am Coll Cardiol., 63 (2014), pp. 1123-1133 http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2013.11.053
4
C. Fonseca,D. Brito,R. Cernadas
For the improvement of heart failure treatment in Portugal – Consensus statement
Rev Port Cardiol., 36 (2017), pp. 1-8 http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2017.09.012
5
J.F. Santos,C. Aguiar,C. Gavina
Portuguese Registry of Acute Coronary Syndromes: seven years of activity
Rev Port Cardiol., 28 (2009), pp. 1465-1500
6
H. Pereira,F.J. Pinto,R. Calé
Stent for life in Portugal: This initiative is here to stay
Rev Port Cardiol., 33 (2014), pp. 363-370 http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2014.02.013
7
R.J. Goldberg,P.G. Steg,I. Sadiq
Extent of, and factors associated with, delay to hospital presentation in patients with acute coronary disease (The GRACE Registry)
Am J Cardiol., 89 (2002), pp. 791-796
8
S. Ribeiro,A. Gaspar,S. Rocha
Predictors of pre‐hospital delay in patients with ST‐segment elevation myocardial infarction
Rev Port Cardiol., 28 (2010), pp. 1521-1532
9
S.E. Sheifer,S.S. Rathore,B.J. Gersh
Time to presentation with acute myocardial infarction in the elderly: associations with race, sex, and socioeconomic characteristics
Circulation., 102 (2000), pp. 1651-1656
10
R. Horne,D. James,K. Petrie
Patients’ interpretation of symptoms as a cause of delay in reaching hospital during acute myocardial infarction
Heart., 83 (2000), pp. 388-393
11
H. Pereira,R. Calé,F.J. Pinto
Factors influencing patient delay before primary percutaneous coronary intervention in ST‐segment elevation myocardial infarction: the Stent for life Initiative in Portugal
Rev Port Cardiol., 37 (2018), pp. 409-421
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