Artigo Original
Fatores associados à disfunção pulmonar em pacientes revascularizados e com uso de balão
Factors associated with pulmonary dysfunction in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery with use of intra‐aortic balloon pump
Helena Amaral Gonçalves Fusattoa, Luciana Castilho de Figueiredob, Ana Paula Ragonete dos Anjos Agostinic,, , Melissa Sibinellib, Desanka Dragosavacc
a Faculdade Anhanguera de Piracicaba, Piracicaba, Brasil
b Hospital das Clínicas da UNICAMP, Campinas, Brasil
c Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil
Recebido 21 Novembro 2016, Aceitaram 02 Abril 2017
Resumo
Objetivo

O objetivo deste estudo foi identificar a disfunção pulmonar e fatores relacionados ao tempo de ventilação mecânica e internação, insucesso da extubação e mortalidade em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização de miocárdio, com uso de balão intra‐aórtico.

Método

Estudo observacional, no qual foram analisadas variáveis respiratórias, clínico‐demográficas e cirúrgicas que, posteriormente, foram relacionadas com os desfechos.

Resultados

Foram avaliados 39 pacientes, com idade média 61,2 anos. A disfunção pulmonar esteve presente do pós operatório imediato (POI) ao PO3, caracterizada por DTTG de grau leve. A ventilação mecânica apresentou influência do tempo de uso do balão intra‐aórtico, PaO2/FiO2, sexo feminino e o tabagismo. A internação na UTI foi influenciada pelo APACHE II e uso de balão intra‐aórtico. O óbito apresentou influência do APACHE II, seguido do insucesso da extubação.

Conclusão

A disfunção pulmonar esteve presente do POI até o PO3. O tempo de VM foi influenciado pelo sexo feminino, tabagismo, tempo BIA e PaO2/FiO2 no POI. O tempo de internação foi influenciado pelo APACHE II e uso do balão intra‐aórtico. A mortalidade foi influenciada pelo APACHE II, seguido do insucesso de desmame.

Abstract
Objective

The aim of this study was to identify pulmonary dysfunction and factors associated with prolonged mechanical ventilation, hospital stay, weaning failure and mortality in patients undergoing coronary artery bypass grafting with use of intra‐aortic balloon pump (IABP).

Methods

This observational study analyzed respiratory, surgical, clinical and demographic variables and related them to outcomes.

Results

We analyzed 39 patients with a mean age of 61.2 years. Pulmonary dysfunction, characterized by mildly impaired gas exchange, was present from the immediate postoperative period to the third postoperative day. Mechanical ventilation time was influenced by the use of IABP and PaO2/FiO2, female gender and smoking. Intensive care unit (ICU) stay was influenced by APACHE II score and use of IABP. Mortality was strongly influenced by APACHE II score, followed by weaning failure.

Conclusion

Pulmonary dysfunction was present from the first to the third postoperative day. Mechanical ventilation time was influenced by female gender, smoking, duration of IABP use and PaO2/FiO2 on the first postoperative day. ICU stay was influenced by APACHE II score and duration of IABP. Mortality was influenced by APACHE II score, followed by weaning failure.

Palavras‐chave
Revascularização miocárdica, Balão intra‐aórtico, Complicações pós‐operatórias, Tempo de internação, Unidades de terapia intensiva
Keywords
Myocardial revascularization, Intra‐aortic balloon pump, Postoperative complications, Length of stay, Intensive care units
Introdução

Mesmo com o avanço tecnológico e a modernização dos procedimentos em cirurgia cardíaca, a função pulmonar ainda é prejudicada, e os pacientes submetidos a este procedimento estão mais propensos a desenvolverem complicações pulmonares1.

Além do uso da circulação extracorpórea (CEC), o quadro da disfunção pulmonar pode ser secundário a indução anestésica, trauma cirúrgico2–4 e fatores relacionados ao pré‐operatório, como por exemplo idade e tabagismo3,4. Cerca de 20% dos pacientes que evoluem com disfunção pulmonar necessitam de suporte ventilatório por um tempo superior a 48h5.

Fatores perioperatórios, tais como idade avançada, sexo feminino, baixa fração de ejeção, síndrome de baixo débito cardíaco, tempo de CEC prolongado e uso do balão intra‐aórtico (BIA), podem retardar a extubação6–8. O tempo aumentado de ventilação mecânica (VM) está associado a maior tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) e mortalidade9.

O objetivo deste estudo foi avaliar a função respiratória e fatores perioperatórios associados ao tempo prolongado de VM, internação na UTI, insucesso da extubação e mortalidade hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva de revascularização do miocárdio, com ou sem reconstrução do ventrículo esquerdo (RVE), que utilizaram BIA no período intra e pós‐operatório.

Método

Trata‐se de um estudo observacional com pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), realizado na UTI do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC – UNICAMP). O presente estudo foi aprovado pelo Comitê Institucional de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da UNICAMP sob parecer n.° 296/2008.

Foram incluídos todos os pacientes submetidos a CRM eletiva, associada ou não com a RVE, que utilizaram BIA. A colocação do BIA foi, em todos os indivíduos doentes, logo após a indução anestésica até CEC e saída de by‐pass sob balão, no período compreendido entre a abril de 2008 a novembro de 2012.

Foram coletadas as informações clínico‐demográficas como: idade, sexo, índice de massa corpórea (IMC), tabagismo, presença de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), diabetes mellitus (DM), hipertensão arterial sistêmica (HAS), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II), Sistema Europeu para Avaliação de Risco em Cirurgias Cardíacas (EUROSCORE) pelo New EuroScoreII 2011, características cirúrgicas como fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo coletada a partir de ecocardiograma pré‐operatório, tipo de cirurgia, tempo de CEC para análise dos desfechos, tempo VM e internação na UTI, insucesso na extubação e mortalidade hospitalar e o acompanhamento das variáveis respiratórias com índice de oxigenação pressão parcial de oxigênio (PaO2)/fração de oxigênio inspirado (FiO2) e a pressão parcial de gás carbônico (PaCO2) nos períodos compreendidos como pós‐operatório imediato (POI) até o terceiro pós‐operatório (PO3).

Após a admissão na UTI, todos os pacientes receberam assistência ventilatória através dos equipamentos de VM RAPHAEL HAMILTON (Hamilton Medical®, Suíça) ou EVITA 4 DURA (Drager®, Alemanha), com os seguintes parâmetros: modalidade ventilação mandatória intermitente sincronizada (VMIS); freqüência respiratória (FR)=12ipm; volume corrente (VC)=6‐8ml/kg; FiO2=0,6; pressão expiratória positiva final (PEEP)=5cmH2O e ventilação com pressão de suporte (VPS)=20cmH2O.

Uma vez atingidos os parâmetros clínicos e de função respiratória mínimos necessários para a retirada do suporte ventilatório, tais como escala de coma de Glasgow>10, hemoglobina>9g/dL, ausência de alteração hídrica, eletrolítica ou ácido básica, dopamina ou dobutamina com dose<5mcg/kg/min ou noradrenalina<0,5mcg/kg/min, modalidade VPS; FR espontânea entre 10‐20ipm; VC espontâneo5ml/kg; FiO2=0,4; PEEP=5cmH2O e VPS=10cmH2O, PaO2/FiO2>200, sucesso do índice de respiração rápida e superficial (IRRS) correspondente a frequencia respiratória (FR) dividida pelo VC em litros (f/VC)<10510. A gasometria foi realizada no equipamento RADIOMETER ABL 700 SERIE SR® (Dinamarca). Foi evoluído, então, a retirada do suporte ventilatório com a extubação direta dos pacientes.

Assim que os pacientes apresentaram os critérios clínicos e de função respiratória favoráveis à retirada da VM, a extubação foi realizada pela equipe de assistência da UTI. Os dados que dizem respeito ao acompanhamento da função respiratória foram observados pelos pesquisadores, bem como a necessidade de retorno da VM.

O insucesso da extubação foi considerado em pacientes que necessitaram de reintubação dentro de 48h após a extubação. Os critérios de reintubação foram: taquipneia>35 segundos, apneia>45 segundos, saturação<90%, freqüência cardíaca>120 (ou alteração>20%), agitação, sudorese, rebaixamento de consciência, padrão paradoxal da respiração, instabilidade hemodinâmica (pressão arterial sistólica>180mmHg ou<90mmHg) e uso da musculatura acessória.

Análise estatística

Foi realizada análise descritiva com apresentação de tabelas de freqüência para variáveis categóricas, e medidas de posição e dispersão para variáveis numéricas.

Para análise estatística foi utilizado o programa SAS System for Windows versão 9.2, 2002‐2008. Para a comparação dos parâmetros respiratórios ao longo do tempo foi utilizada a ANOVA, para medidas repetidas com transformação por postos. Para identificar fatores associados com os desfechos tempo de VM e tempo de UTI, foi utilizada a análise de regressão linear simples e múltipla. Para identificar fatores associados com os desfechos sucesso do desmame e mortalidade, foi utilizada a análise de regressão Cox univariada e múltipla. O processo de seleção de variáveis empregado foi o stepwise. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%.

Resultados

A amostra constituiu de 39 pacientes com média de idade de 62±11,5 anos, predominando o sexo masculino (64,1%), submetidos à cirurgia eletiva de CRM associada ou não a RVE, que utilizaram BIA a partir da indução anestésica até o pós‐operatório. Na tabela 1, foram descritas as variáveis clínico‐demográficas e também as características cirúrgicas dos pacientes estudados. Na tabela 2, são demonstradas as variáveis analisadas no período pós‐operatório.

Tabela 1.

Características clínico‐demográficas e cirúrgicas da população estudada

Variáveis  Pacientes (n=39) 
Sexo
Feminino  14/39 (35,9%) 
Masculino  25/39 (64,1%) 
Idade (anos)  61,2±11,5 
IMC  25,9±4,1 
APACHE II  14,2±
Mortalidade APACHE II  21±10,2 
EUROSCORE II  18,5±17,6 
Tabagismo
Sim  15/39 (38,46%) 
Não  24/39 (61,54%) 
DPOC
Sim  7/39 (17,95%) 
Não  32/39 (82,05%) 
HAS (S)  39 (100%) 
DM
Sim  20/39 (51,28%) 
Não  19/39 (48,72%) 
Tempo de CEC (min)  94,7±32,6 
Tipo de cirurgia
CRM  19/39 (48,72%) 
CRM+RVE  20/39 (51,28%) 
Fração de ejeção (%)  39,5±11,36 
Tempo de BIA (dias)  4,46±2,17 
Cirurgia CRM isolada sem CEC  1/39 (0,4%) 

Legenda: IMC: índice de massa corpórea; APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health EvaluationII; EUROSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes mellitus; CEC: circulação extracorpórea; CRM: revascularização miocárdica; RVE: reconstrução do ventrículo esquerdo; BIA: balão intra‐aórtico.

Tabela 2.

Resultados das variáveis do pós‐operatório

Variáveis  Pacientes (n=39) 
Extubação PO1
Sim  24/39 (61,54%) 
Não  15/39 (38,46%) 
Tempo de VM (horas)  94,4±314,9 
Internação UTI (dias)  15,1±16,2 
Insucesso no desmame
Sim  18/39 (46,15%) 
Não  21/39 (53,85%) 
Óbito
Sim  19/39 (48,72%) 
Não  20/39 (51,28%) 

Legenda: PO1: primeiro dia pós‐operatório; VM: ventilação mecânica; UTI: unidade de terapia intensiva.

Para análise descritiva e comparações dos parâmetros respiratórios PaO2/FiO2 e PaCO2, desde o pós operatório imediato até o terceiro dia pós‐operatório (PO3), utilizou‐se o teste ANOVA que não mostrou diferença estatisticamente significativa ao longo do tempo (Tabela 3).

Tabela 3.

Análise descritiva e comparações dos parâmetros respiratórios ao longo do tempo

Variáveis  PaO2/FiO2 (mmHg)  PaCO2 (mmHg) 
POI  220,6±68,2  37,6±4,3 
PO1  214,4±58,2  38,4±5,7 
PO2  211,8±83,1  38,8±5,5 
PO3  221±77,4  37,4±6,2 
p‐valor  0,89  0,81 

Legenda: PaO2/FiO2: índice de oxigenação; mmHg: PaCO2: pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial; POI: pós‐operatório imediato; PO1: primeiro dia pós‐operatório; PO2: segundo dia pós‐operatório; PO3: terceiro dia pós‐operatório.

Na tabela 4 pode ser observado, através da análise univariada de regressão linear, que as variáveis que estão correlacionadas estatisticamente com o tempo de VM foram o tempo de uso do BIA e o PaO2/FiO2 no POI, isto é, quanto maior o tempo de uso do BIA maior o tempo de VM, e quanto menor o PaO2/FiO2 no POI maior o tempo de VM. Na análise múltipla da regressão linear, as variáveis que estão relacionadas ao tempo de VM foram o sexo, tabagismo, tempo de uso do BIA, PaO2/FiO2 no POI e EUROSCORE.

Tabela 4.

Análise univariada e múltipla de regressão linear para identificar as variáveis que influenciam o tempo de VM em horas

Variáveis  Regressão linear/p‐valor 
Idade (anos)  0,45 
IMC  0,84 
Sexo (FxM)  0,12 
APACHE II  0,36 
EUROSCORE II  0,11 
Tempo de CEC (minutos)  0,42 
Tempo de BIA (dias)  0,03 
PaO2/FiO2 (POI)  0,01 
PaCO2 (POI)  0,14 
FE (%)  0,37 
Tipo de cirurgia (CRM/CRM+RVE)  0,98 
DM (sxn)  0,13 
DPOC (sxn)  0,12 
Tabagismo (sxn)  0,10 
Análise múltipla   
Variáveis  p‐valor 
Sexo  0,0036 
Tabagismo  0,002 
Tempo de BIA  0,023 
PaO2/FiO2 (POI)  <0,001 
EUROSCORE  0,028 

Legenda: IMC: índice de massa corpórea; APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health EvaluationII; EUROSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation; CEC: circulação extracorpórea; PaO2/FiO2: índice de oxigenação; PaCO2: pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial; POI: pós‐operatório imediato; FE: fração de ejeção; CRM: revascularização miocárdica; RVE: reconstrução do ventrículo esquerdo; DM: diabetes mellitus; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; sxn: simxnão; FxM: femininoxmasculino.

Com relação às variáveis que podem influenciar no tempo de permanência de internação na UTI, destacaram‐se o APACHE II e o tempo de uso do BIA, ou seja, quanto maior o APACHE II e o tempo de uso do BIA maior o tempo de permanência na UTI (Tabela 5).

Tabela 5.

Análise univariada e múltipla de regressão linear para identificar as variáveis que influenciam o tempo de UTI em dias

Variáveis  Regressão linear/p‐valor 
Idade (anos)  0,77 
IMC  0,82 
Sexo (FxM)  0,82 
APACHE II  0,03 
EUROSCORE II  0,54 
Tempo de CEC (minutos)  0,36 
Tempo de BIA (dias)  <0,001 
PaO2/FiO2 (POI)  0,18 
PaCO2 (POI)  0,06 
FE (%)  0,78 
Tipo de cirurgia (simplesxcombinada)  0,57 
DM (sxn)  0,42 
DPOC (sxn)  0,74 
Tabagismo (sxn)  0,78 
Análise múltipla   
Variáveis  p‐valor 
Apache  0,010 
Tempo de BIA  0,002 

Legenda: IMC: índice de massa corpórea; APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health EvaluationII; EUROSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation; Evaluation;PaOPaO2/FiO2: índice de oxigenação; PaCO2: pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial; POI: pós‐operatório imediato; FE: fração de ejeção; DM: diabetes mellitus; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; sxn: simxnão; FxM: femininoxmasculino.

A tabela 6 mostra o resultado das análises para levantar as variáveis que possam influenciar no insucesso do desmame; no entanto, nenhuma das variáveis em questão influenciaram significativamente este desfecho.

Tabela 6.

Resultados da análise de regressão de Cox para identificar variáveis que influenciaram o insucesso da extubação

Variáveis  p‐valor  IC95% 
Idade  0,22  1,027  0,984; 1,072 
IMC  0,37  0,994  0,832; 1,072 
Sexo  0,79  1,136  0,441; 2,931 
APACHE II  0,13  1,090  0,973; 1,221 
EUROSCORE II  0,59  1,007  0,982; 1,032 
Tempo de CEC  0,62  1,004  0,989; 1,019 
Tipo de cirurgia  0,71  1,187  0,469; 3,009 
Tempo de BIA  0,13  1,127  0,963; 1,318 
PaO2/FiO2  0,66  0,998  0,991; 1,005 
PaCO2 (POI)  0,32  0,949  0,854; 1,054 
FE  0,29  0,976  0,934; 1,021 
Tempo de VM  0,32  1,000  1,000; 1,001 
DM (sxn)  0,91  1,053  0,418; 2,652 
DPOC (sxn)  0,45  1,750  0,402; 7,611 
Tabagismo (sxn)  0,65  1,250  0,469; 3,330 

Legenda: IC: intervalo de confiança; IMC: índice de massa corpórea; APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health EvaluationII; EUROSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation; CEC: circulação extracorpórea; BIA: balão intra‐aórtico; PaO2/FiO2: índice de oxigenação; PaCO2: pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial; POI: pós‐operatório imediato; FE: fração de ejeção; DM: diabetes mellitus; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; sxn: simxnão; VM: ventilação mecánica.

Na tabela 7 foi observado que as variáveis idade, APACHE II, tempo de BIA e insucesso no desmame foram as que podem influenciar no aumento da mortalidade dos indivíduos submetidos a cirurgia cardíaca.

Tabela 7.

Resultados da análise de regressão de Cox para identificar variáveis que influenciam na mortalidade

Variáveis  p‐valor  IC95% 
Idade  0,046  1,046  1,001; 1,094 
IMC  0,733  0,098  0,873; 1,100 
Sexo  0,573  1,299  0,522; 3,229 
APACHE II  0,018  1,146  1,023; 1,283 
EUROSCORE II  0,238  1,014  0,991; 1,038 
Tempo de CEC  0,740  1,002  0,988; 1,017 
Tipo de cirurgia  0,733  0,855  0,347; 2,104 
Tempo de BIA  0,026  1,169  1.018; 1,342 
PaO2/FiO2  0,942  1,000  0,993; 1,006 
PaCO2 (POI)  0,509  0,966  0,871; 1,071 
FE  0,979  1,001  0,961; 1,041 
Tempo de VM  0,347  1,000  0,999; 1,001 
Insucesso no desmame  0,023  3,267  1,177; 9,069 
DM (nxs)  0,565  1,306  0,525; 3,247 
DPOC (nxs)  0,806  0,857  0,250; 2,942 
Tabagismo (nxs)  0,884  0,933  0,367; 2,371 

Legenda: IC: intervalo de confiança; IMC: índice de massa corpórea; APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health EvaluationII; EUROSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation; CEC: circulação extracorpórea; BIA: balão intra‐aórtico; PaO2/FiO2: índice de oxigenação; PaCO2: pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial; POI: pós‐operatório imediato; FE: fração de ejeção; DM: diabetes mellitus; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; sxn: simxnão; VM: ventilação mecánica.

DiscussãoCaracterísticas clínico‐demográficas

A maioria da população estudada foi constituída de indivíduos do sexo masculino, com idade média abaixo dos 65 anos. Esses dados estão de acordo com a literatura, que mostra a predominância da doença isquêmica miocárdica nos indivíduos abaixo dos 65 anos de idade e do sexo masculino, como é o caso do Brasil10 e dos países desenvolvidos11.

As intervenções cirúrgicas fazem parte da terapêutica atual dos cardiopatas, sendo mais prevalente a RM12. A indicação de CRM em pacientes mais idosos e com comorbidades tem sido freqüente, e, com isso, as complicações, especialmente as relacionadas a síndrome de baixo débito cardíaco, tendem a aumentar13. Existem diversas causas relacionadas a esta síndrome, dentre elas, a falência ventricular esquerda, representada por níveis de FE inferiores a 50%14–17. Nestes casos, existe a indicação do uso de BIA, que é atualmente o dispositivo circulatório mais utilizado nas cirurgias cardíacas, pois proporciona o aumento do débito cardíaco, devido ao aumento da perfusão miocárdica e consequente redução da pós‐carga do ventrículo esquerdo16.

Diversos procedimentos cirúrgicos podem indicar a necessidade do uso do BIA, no presente estudo, 19/39 (48,72%) realizaram a CRM isoladamente e 20/39 (51,28%) realizaram a cirurgia de CRM associada à RVE. Em estudo recente, foram apresentados diversos tipos de cirurgia cardíaca com uso do BIA, sendo que 37,5% corresponderam a CRM e 5% a CRM associada à correção de aneurisma de ventrículo esquerdo16.

Estudos randomizados e estudos de coorte têm associado à inserção pré‐operatória de BIA com melhores resultados nos pacientes de alto risco que se submetem à CRM. A definição de «alto risco» varia entre esses estudos e inclui idade avançada, FE baixa ou insuficiência cardíaca congestiva sintomática, lesão do tronco de coronária esquerda, segunda CRM ou cirurgia de urgência e/ou emergência14.

Analisando as comorbidades encontradas no presente estudo, foi observado que todos os pacientes eram hipertensos, 15/39 (38,46%) eram tabagistas, 7/39 (18%) apresentavam diagnóstico de DPOC e 20/39 (51,28%) eram diabéticos (DM tipo II). Em estudo recente, que analisou pacientes que necessitaram BIA no pós‐operatório de cirurgia cardíaca, cerca de 18,8% dos pacientes eram tabagistas e 31,3% eram diabéticos15.

Estudos recentes concluíram que o tabagismo não interfere na mortalidade precoce no pós‐operatório de CRM; no entanto, está associado ao aumento da incidência de complicações, tais como as pneumonias e a falência de múltiplos órgãos, além de redução da taxa de sobrevivência a longo prazo16.

A incidência de pacientes portadores de DPOC no pós‐operatório de revascularização é variável. Esta doença tem sido frequentemente associada como fator de risco para morbimortalidade, sendo as mais associadas a incidência de infecções respiratórias, mediastinite e a necessidade de VM prolongada. Manganas et al.18 avaliaram os desfechos pós‐operatórios de pacientes submetidos à CRM, dividindo‐os em três grupos de acordo com espirometria: controle (espirometria normal), DPOC leve a moderada e DPOC grave. Neste estudo, não foi encontrada associação entre a presença ou gravidade da DPOC com a taxa de mortalidade; entretanto, a incidência de infecções respiratórias e tempo prolongado de internação hospitalar foram significativamente maiores em pacientes com DPOC grave19.

Com relação ao DM, sabe‐se que esta comorbidade está frequentemente associada à doença arterial coronariana e a descrição em estudos com pacientes que foram submetidos à RM também é variável. Esta comorbidade tem sido considerada como fator de risco para mortalidade intra‐hospitalar20 e tempo de internação prolongado10.

O APACHE II é um índice utilizado para classificar os pacientes críticos, de acordo com a gravidade de sua condição clínica21. A média da pontuação do APACHE II encontrada neste estudo foi de 14±4 e a mortalidade prevista foi de 21±10,2. Assim como os achados similares de Rodrigues et al., o valor médio de APACHE II foi de 12,8±4,2 e mortalidade APACHE II foi de 17,9±9,5, os quais foram correlacionados com a ocorrência de severa (p=,0001), demonstrando que APACHE II foi efetivo para determinar a gravidade dos pacientes em pós‐cirurgia cardíaca deste estudo22, igualmente referido no estudo de Kellner et al. que avaliaram o APACHE II como preditor de mortalidade no grupo específico de pacientes que foram submetidos ao BIA21.

O EUROSCORE foi desenvolvido com dados coletados a partir de 130 centros em oito países europeus para predizer mortalidade não só de pacientes a serem submetidos à CRM, como também na cirurgia de válvulas cardíacas. De acordo com a pontuação do EUROSCORE II, classifica‐se os indivíduos com risco muito alto de mortalidade com valores de 4,14‐47,60%23. A média do EUROSCORE II no presente estudo foi 18,5%, de acordo com a literatura foi classificado como um grupo de alto risco para óbito. O EUROSCORE elevado pode estar relacionado à má função ventricular, à creatinina elevada e a outros fatores de risco pré‐cirúrgico, como foi demonstrado na literatura atual23.

Com relação aos aspectos cirúrgicos, 19/39 (48,72%) pacientes realizaram CRM e 20/39 (51,28%) realizaram CRM associada à RVE. Em estudo recente com pacientes que utilizaram BIA no trans e no pós operatório (PO), 37,5% realizaram CRM e 5% realizaram CRM associada à reconstrução de ventrículo esquerdo. Em estudo prévio com indivíduos que utilizaram BIA no PO, 54,3% dos pacientes realizaram CRM e 6,6% realizaram procedimento de CRM associada, com intervenções em ventrículo esquerdo15.

O tempo de utilização da CEC durante o procedimento cirúrgico dos pacientes do presente estudo foi, em média, 94,7min. Este valor foi semelhante ao estudo de Nozawa et al., os quais observaram um tempo médio de CEC de 127,5‐ 140min durante a CRM com a utilização do BIA. Diante destes estudos, conclui‐se que o que tempo prolongado de CEC (>120min), geralmente, está relacionado com o alto risco cirúrgico6,7.

Disfunção pulmonar

A disfunção pulmonar pós‐operatória pode estar presente na maioria dos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca e sua etiologia é multifatorial, resultando principalmente da associação entre anestesia, VM, trauma cirúrgico e CEC1.

No presente estudo, a comparação dos parâmetros respiratórios PaO2/FiO2 e PaCO2, ao longo do tempo, não apresentou diferenças estatisticamente significativas. A média da PaO2/FiO2 variou de 211 a 221 do PO1 ao PO3, sugerindo a presença de distúrbio transitório de troca gasosa (DTTG) de grau leve. A PaCO2 variou entre 37,4‐38,8mmHg do PO1 ao PO3, mostrando que a ventilação manteve‐se na faixa de normalidade.

Recentemente, os critérios para o diagnóstico de DTTG foi alterado. A definição atual é baseada no grau de hipoxemia, representada pela PaO2/FiO2, ou seja, a DTTG leve (PaO2/FiO2 entre 200‐300mmHg), DTTG moderada (PaO2/FiO2 entre 100‐200mmHg) e grave DTTG (PaO2/FiO2<100mmHg). Além disso, quatro fatores foram incluídos para o diagnóstico de DTTG/SDRA grave (hipoxemia refratária, gravidade radiográfica, complacência do sistema respiratório e PEEP)9.

Essa síndrome pode estar presente no PO de CRM devido à anestesia, que provoca uma redução da capacidade residual funcional (CRF), formação de atelectasias nas porções dependentes dos pulmões e alterações significativas na movimentação do diafragma. Além disso, o uso de CEC, trauma cirúrgico, complexo heparina e protamina, lesão pulmonar induzida por VM contribuem para o desenvolvimento da DDTG e, como consequência, a DTTG24.

A presença de instabilidade hemodinâmica, no período transoperatório e PO de pacientes submetidos a CRM, pode ser um fator contribuinte para o desenvolvimento deste distúrbio, principalmente quando associada com os valores baixos de FE do ventrículo esquerdo. A disfunção ventricular esquerda, especialmente a redução da complacência do ventrículo esquerdo, eleva a pressão diastólica final que é transmitida retrogradamente até a microcirculação venosa pulmonar, elevando assim os níveis de pressão hidrostática que favorece ao extravazamento de líquido para o interstício pulmonar e, posteriormente, para os alvéolos25, prejudicando as trocas gasosas e favorecendo ao aparecimento de DTTG.

Nestes casos, a pressão positiva oferecida pela VM promove uma melhora da complacência pulmonar devido ao recrutamento das unidades alveolares colapsadas e consequente melhora da hipoxemia arterial, além de reduzir a pré e pós‐carga do ventrículo, melhorando o débito cardíaco26. Tais benefícios podem levar a uma maior dependência da VM desses pacientes.

Tempo de ventilação mecânica

O tempo de VM dos pacientes deste estudo foi de 94,4h, superior quando comparado aos estudos já publicados que avaliaram pacientes submetidos a CRM eletiva, sem uso de BIA27. No presente estudo observou que as variáveis do gênero feminino, alta pontuação de EUROSCORE, tempo de utilização do BIA, relação de PaO2/FiO2 no momento POI e a presença de tabagismo foram variáveis preditoras do prolongamento do uso de VM no presente estudo.

Ainda não existe um consenso quanto ao melhor momento para a extubação traqueal após cirurgia de CRM com o uso de BIA. No entanto, considerando‐se que as taxas de complicações decorrentes da VM, como por exemplo as atelectasias, barotraumas e pneumonias, estão diretamente relacionadas ao tempo de permanência do tubo endotraqueal e suporte ventilatório, sendo assim, pacientes PO de CRM devem ser extubados o mais precocemente possível10. Estudos prévios revelam que os pacientes que foram extubados com tempo inferior a 12 horas após a admissão na UTI apresentaram menor tempo total de internação, com redução concomitante nos custos e no uso de recursos hospitalares e de UTI27.

No estudo de Liu et al., ao comparar dois grupos, sendo o primeiro grupo de pacientes que usou de BIA associada a VM e o outro grupo apenas o que usou o BIA, concluiu‐se que as taxas mais altas de infecção pulmonar e insuficiência renal foram observadas no grupo BIA+VM, do que no grupo somente com BIA. Porém, a infecção pulmonar a insuficiência renal foram fatores de risco para o óbito deste grupo28.

Insucesso na extubação

No presente estudo, a incidência de insucesso na extubação foi de 46%, e nenhuma das variáveis analisadas neste estudo puderam influenciar de maneira significativa neste desfecho. No entanto, Suematsu et al.29 constataram que idade avançada (>70 anos) e a presença de insuficiência cardíaca estavam relacionadas a VM prolongada. Nozawa et al.6,7 identificaram que valores de FE menores que 50% contribuíram para o insucesso no desmame da VM. De forma semelhante, Cislaghi et al.30 revelaram que a FE menor do que 30%, tempo de CEC superior a 91min e idade superior a 80 anos estavam associados ao atraso da retirada do suporte ventilatório.

Em estudo recente para identificar fatores de risco para dependência da VM após revascularização miocárdica, encontram que a insuficiência cardíaca congestiva, valores baixos de PaO2 no pré‐operatório e anemia no PO foram fatores independentes para a dependência do suporte ventilatório destes pacientes30.

Internação na unidade de terapia intensiva

Com os avanços no manejo cirúrgico e cuidados intensivos, grupos de pacientes de alto risco, antes contra‐indicados à cirurgia cardíaca, atualmente têm indicação para este procedimento, gerando uma proporção maior de pacientes com internação prolongada na UTI. No presente estudo, o tempo médio de permanência na UTI foi de 15,1 dias, bem acima do encontrado por estudos prévios com pacientes que foram submetidos a cirurgia cardíaca, que foram em torno de 4,2 dias em dois estudos nacionais e 7,87 em um estudo internacional, que observou um valor de internação menor do que três dias10,31. Neste estudo, também foi observado uma forte influência do APACHE II, tempo de uso do BIA e tempo de VM na análise univariada, ou seja, quanto maior o valor do APACHE II, o tempo de uso de BIA e o tempo de VM, maior foi o tempo de internação na UTI. Na análise multivariada, apenas o APACHE II e o tempo de uso de BIA permaneceram como fatores de risco para tempo de permanência na UTI.

Um estudo de Laizo et al.10, para identificar as complicações que aumentavam o tempo de internação na UTI após cirurgia cardíaca, constatou que as complicações estavam relacionadas com a presença de DPOC, congestão pulmonar, desmame prolongado da VM, DM, infecções, insuficiência renal, acidente vascular encefálico e instabilidade hemodinâmica. Tekumit et al.32 identificaram a síndrome do baixo débito cardíaco e a insuficiência respiratória como as principais causas da internação prolongada na UTI.

Mortalidade hospitalar

Com relação à mortalidade hospitalar analisada neste estudo, pode ser observado que os fatores que apresentaram forte influência foram o APACHE II e o insucesso na extubação, sendo que este último demonstrou que o risco de óbito foi três vezes maior, corroborando com os achados de estudos prévios que relataram que o insucesso na extubação pode proporcionar um aumento da morbidade, especialmente no que diz respeito às infecções respiratórias decorrentes de uma reintubação6,7.

Os óbitos ocorreram na UTI em 19 dos 39 pacientes avaliados (48,72%). Em estudo de Tekumit et al.32, a mortalidade esteve presente em 38,7% (n=137) dos pacientes e os autores também relataram que o insucesso na extubação foi um fator de risco importante para este desfecho, além de outros como o DM, disfunção renal PO, uso de BIA no pós‐operatório e VM prolongada. Corroborando com o estudo de Junior et al., de 2012, a mortalidade hospitalar dos pacientes que necessitaram do BIA foi de 53,8%. Os autores relatam que estes pacientes compõem um grupo de altíssimo risco para morbidade e mortalidade, e as taxas podem variar de 21‐73%. Essas taxas têm‐se mantido relativamente estáveis nos últimos dez anos, apesar de melhora nas técnicas cirúrgicas, na proteção miocárdica e novos recursos tecnológicos para a área de medicina, fato que se deve principalmente ao aumento da média de idades dos pacientes com necessidade de tratamento cirúrgico, a freqüência de reoperações e cirurgias de emergência, e da própria gravidade clínica. As complicações relacionadas ao uso do BIA são freqüentes, com incidência relatada de 8‐18%, sendo a mortalidade relacionada diretamente ao dispositivo variando entre 0‐2,6% 16. No trabalho de Kellner et al., também foi observado alto valor de óbito de 44% dos indivíduos que sofreram de choque cardiogênico como complicação do infarto do miocárdio, sendo que, deste total de óbitos, pode ser destacado que 34% destes indivíduos usaram o BIA21.

Neste estudo, a FE dos pacientes foi de 39,5%. Em estudo que analisou pacientes que utilizaram BIA no pós‐operatório de cirurgia cardíaca, 35% apresentaram FE entre 30‐50% e 6% inferior a 30%16. A FE do ventrículo esquerdo não se apresentou como fator de risco neste desfecho no presente estudo; no entanto, Oliveira et al.33 identificaram aumento da mortalidade hospitalar em pacientes de revascularização miocárdica que apresentavam FE do ventrículo esquerdo inferior a 50%; resultados semelhantes foram encontrados por O’Connor et al.34 em pacientes com FE do ventrículo esquerdo inferior a 40%, quando comparados com pacientes que apresentavam FE de ventrículo esquerdo maior que 60%. A disfunção ventricular esquerda moderada a grave (>30%) é um achado comum na população cirúrgica cardíaca geral. Pacientes com FE reduzida submetidos à cirurgia cardíaca têm alto risco de complicações pós‐operatórias e taxas de mortalidade mais elevadas35.

Conclusão

De acordo com os resultados apresentados, pode‐se concluir que a disfunção pulmonar esteve presente nos pacientes estudados desde o PO1 até o PO3, sendo caracterizada por DTTG de grau leve.

Com relação ao tempo de VM, as variáveis que mais influenciaram este desfecho foram tempo de BIA e PaO2/FiO2 no PO1 e, na análise múltipla, permaneceram as mesmas variáveis, em conjunto com as variáveis sexo feminino, EuroSCORE e tabagismo.

O tempo de permanência na UTI apresentou influência das variáveis APACHE II, tempo de uso do BIA. O óbito dos pacientes estudados esteve relacionado com a idade, o APACHE II, tempo de uso do BIA e o insucesso na extubação.

Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animais

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

ANEXO
Símbolos, abreviaturas de medidas ou estatística

Designação  Português  Inglês 
Pressão de oxigênio  PaO2  PaO2 
Fração inspirada de oxigênio  FiO2  FiO2 
Volume corrente  VC  Vt 
Pressão de CO2  PaCO2  PaCO2 
Mililitro/quilograma  ml/kg  ml/kg 
Inspiração por minuto  Ipm  Ipm 
Pressão expiratória positiva final  PEEP  PEEP 
Hemoglobina  Hb  Hb 
Centímetro por água  cm/H2cm/H2O 
Porcentagem 
Maior  >  > 
Menor  <  < 
Milímetros de mercúrio  mmHg  mmHg 
Idade  Anos  Yr 
Grama/ decilitro  g/dl  g/dl 
Microgramas/quilo por minuto  mcg/kg/min  mcg/kg/min 
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation  APACHE II  APACHE 
Sistema Europeu para Avaliação de Risco em Cirurgias Cardíacas  EUROSCORE  EUROSCORE 
Distúrbio transitório troca gasosa  DTTG  TDGE 
Balão intra‐aórtico  BIA  IABP 
Estatística     
Número de observações   
Coeficiente de correlação   

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