Comentário editorial
Em idade pediátrica, o que pesa a obesidade quanto ao risco cardiovascular?
How heavy is the impact of childhood obesity on cardiovascular risk?
Helena Ferreira Mansilhaa,b,
a Unidade de Nutrição, Serviço de Pediatria, Departamento da Infância e Adolescência, Centro Materno‐Infantil do Norte, Porto, Portugal
b Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto, Portugal

Presentemente, a elevada prevalência em idade pediátrica de sobrepeso e obesidade (presumindo excessiva adiposidade corporal) e os limitados recursos disponíveis para gerir esse problema realçam a importância de identificar subgrupos de crianças com sobrepeso/obesidade que estejam sujeitas a um maior risco cardiometabólico, ainda durante o seu desenvolvimento, mas também mais tarde, já na vida adulta. De facto, nem todas essas crianças manifestam o mesmo grau de desregulação metabólica nem tão pouco essa é estritamente proporcional ao grau de excesso de adiposidade1.

Possivelmente, essa desregulação metabólica está associada à maior ou menor predisposição individual para a emergência de fenómenos inflamatórios de baixo grau e de stress oxidativo, tendo esses um papel determinante na génese e progressão da doença aterosclerótica e outras doenças associadas ao sobrepeso/obesidade. Embora o tecido adiposo tenha sido considerado durante décadas como um órgão passivo de armazenamento, é atualmente reconhecido como um órgão endócrino metabolicamente ativo, secretor de hormonas (como a leptina), fatores de crescimento (como o IGF‐1 – insulin‐like growth factor 1), mediadores inflamatórios, enzimas e metabolitos, cuja disfunção (adiposopatia) resulta num estado proinflamatório e pró‐oxidante crónico, despertando comorbilidade2–5. A identificação dessas crianças possibilitaria um seguimento mais dirigido.

O artigo publicado nesta revista da autoria de Melo Rodrigues et al.6, sobre a associação entre a adiposidade corporal e o risco de pressão arterial elevada em crianças em idade escolar, é pois uma mais valia, no sentido em que apresenta dados representativos de Portugal continental nessa matéria.

Melo Rodrigues et al., os autores desse estudo transversal6, que incluiu 1555 crianças entre os 6‐9 anos (média de 7,58 anos ± 1,10), recrutadas em escolas públicas e privadas entre 2009‐20010, concluem que o excesso de adiposidade corporal, em idades tão precoces quanto essas, parece predizer a instalação de pressão arterial elevada (prevalência de pressão arterial normal‐alta em 4,5% e de hipertensão em 3,7% das crianças), o que enfatiza toda a relevância que essa assunção possa ter.

É pois a prevalência crescente de hipertensão arterial primária em idade pediátrica e a sua perpetuação (tracking) para a idade adulta que refletem a importância de determinar a sua patogénese no sentido de aprimorar a sua abordagem. Uma miríade de complexos sistemas, anatómico, fisiológico, bioquímico e de biologia molecular, estará na base do controlo intricado da pressão arterial à qual se soma uma suscetibilidade individual determinada pela influência de múltiplos genes no desenvolvimento de hipertensão arterial. Certamente que os fenómenos inflamatórios e de stress oxidativo e estados de insulinorresistência inerentes à obesidade estarão envolvidos na sua patogénese e tão precocemente quanto o período prenatal (e até preconcecional) decorrentes da nutrição parental, exposição materna a tóxicos, disfunção placentária e nutrição nos primeiros dois anos de vida, todos podendo condicionar programação metabólica por mecanismos epigenéticos, ou seja, pela modulação da expressão génica7.

A melhoria do estilo de vida, nomeadamente o combate ao sedentarismo, parece ter repercussões significativas na melhoria do cenário metabólico/inflamatório, mesmo com pequenas reduções do IMC (índice de massa corporal)8. De facto, na obesidade o perfil das adipoquinas (substâncias bioativas segregadas pelo tecido adiposo já referidas) tende a pender para um estado disruptivo metabólico de comorbilidade e lesão de órgão cuja melhoria parece estar mais dependente da composição corporal (diminuição do excesso de massa gorda) do que do valor absoluto do IMC9,10. Também no artigo de Melo Rodrigues et al.6 o risco de hipertensão foi maior nas crianças com níveis inferiores de atividade física.

A metodologia de avaliação da composição corporal, e em particular da adiposidade em idade pediátrica, não é tarefa fácil. Várias técnicas poderão ser consideradas, mas cada uma delas tem as suas limitações. Portanto, deve ser usada uma combinação de métodos para aumentar a fiabilidade, sendo que nenhum deles mede diretamente a adiposidade. De facto, o IMC consensualmente aceite como correlacionado com a adiposidade corporal não é mais do que uma razão entre peso e estatura, não tem em conta o impacto no peso da massa muscular e da densidade mineral óssea. Por sua vez, o perímetro da cintura (PC) tem sido usado como um indicador de adiposidade central (visceral) diretamente associada à insulinorresistência e a um perfil lipídico desfavorável que se estende para a vida adulta. No entanto, o PC varia com o sexo, a idade e o estádio pubertário e está dependente não só da acumulação da gordura visceral, mas também da gordura subcutânea, essa muito mais inofensiva metabolicamente. A avaliação das pregas cutâneas exige treino e perícia, sendo que na obesidade constata‐se uma grande variabilidade da compressibilidade tecidular da panícula adiposa pelo lipocalibrador; é ainda uma medida da gordura subcutânea, e não da gordura visceral, e, portanto, não preditiva de risco cardiovascular. No entanto, a razão entre as pregas subescapular/tricipital (equação de Slaughter) tem sido sugerida por alguns autores como um método para ultrapassar esse óbice; ainda que não seja uma medida direta da gordura intra‐abdominal, parece correlacionar‐se com o IMC e PC11. No entanto, outros não lhe reconhecem vantagem12. Melo Rodrigues et al.6, para melhorar a acuidade da avaliação da adiposidade no seu estudo, usaram o «índice de adiposidade», que definiram como uma construção estatística de três parâmetros antropométricos: IMC, PC e equação de Slaughter. Contudo, na prática clínica a antropometria, incluindo peso, estatura e perímetro da cintura, parece ser suficiente para aferir o diagnóstico de sobrepeso/obesidade, bem como para obter informação da composição corporal13.

Como o sobrepeso e a obesidade são tão prevalentes, não será surpreendente que os fatores de risco cardiovascular também o sejam. De facto, 70% das crianças obesas têm pelo menos um fator de risco de DCV (doença cardiovascular) e 39% têm dois ou mais desses fatores de risco14. Recentemente, estudos têm implicado a ativação do inflamasoma (um complexo sistema de recetores e sensores imunológicos inatos) na promoção da maturação de citoquinas proinflamatórias que poderão estar na base da patogénese de muitas doenças, nomeadamente da insulinorresistência e da arteriosclerose, e, por isso, na constelação e agregação de fatores de risco (clustering) tão familiares na prática clínica1. Assim, os fatores de risco de DCV, associados à obesidade, estão não só relacionados com cardiopatia em idade pediátrica (nomeadamente aterosclerose e hipertrofia do ventrículo esquerdo), mas também estão associados a uma prevalência aumentada de fatores de risco de DCV na vida adulta15,16.

Os resultados desse artigo de Melo Rodrigues et al.6 estão em consonância com os de Fraporti et al.17, que publicaram um estudo em crianças brasileiras em idade escolar em que também encontraram associação positiva entre sobrepeso/obesidade, perímetro da cintura e pressão arterial elevada, embora com universos populacionais diferentes e com particularidades que não permitem ilações universais, devendo ser consideradas as suas limitações18.

Em suma, e a propósito deste artigo, promover e assegurar o melhor estilo de vida a TODAS as crianças, e não apenas as já portadoras de sobrepeso/obesidade, deve ser uma prioridade da sociedade em geral e dos profissionais de saúde em particular, no sentido de prevenir desvios da composição corporal ideal e da consequente disfunção metabólica. Assim, a monitoração clínica protocolada da saúde infantil, que inclui a avaliação periódica da pressão arterial, é indispensável, sendo que os pediatras não devem estreitar a sua intervenção no sobrepeso/obesidade em níveis específicos de risco cardiometabólico (nomeadamente nos valores elevados de pressão arterial), mas sim encetar todos os esforços de forma continuada no sentido da saúde integral e bem‐estar individual, em idade pediátrica8. De facto, o risco cardiometabólico, e em particular o risco de hipertensão arterial, reside num continuum de gradiente de adiposopatia que integra o contexto clínico global da criança obesa.

Conflitos de interesse

O autor declara não haver conflito de interesses.

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